DIABETES-TYP-2 PRIVAT-SPRECHSTUNDE - KÖLN/BONN

Wenn der Diabetes mit Medikamenten behandelt werden muss, ist Metformin die erste Wahl. Es sollte wenn möglich bei jeder Medikamentenkombination als Basistherapie beibehalten werden. Das gilt auch, wenn eine Therapie mit Insulin erfoderlich wird. Metformin vermindert die Insulinresistenz in der Muskulatur, reduziert die Glucoseproduktion in der Leber und hilft bei der Gewichtsreduktion. Es darf inzwischen auch bei Patienten mit einer geringen bis mäßigen Nierenschwäche gegeben werden. Nur bei einer sehr starken Niereninsuffizienz mit einer GFR unter 30 oder einer starken Herzinsuffiziens im Stadium NYHA 3 (Luftnot bei langsamen Gehen im Haus) sollte es nicht eingenommen werden. 48 Stunden vor einer OP und  am Tag einer Kontrastmittelgabe muss Metformin abgesetzt werden. Zur Vermeidung von Nebenwirkungen wie Übelkeit, Blähungen und Durchfällen sollte zunächst mit einer geringen Dosis von 500 mg pro Tag begonnen werden. Mehr als 90 % der Patienten vertragen bei einschleichender Dosierung Metformin sehr gut. Eine Dosis von 2 x1.000 mg ist meist genauso effektiv wie die Maximaldosis von 3 x 1.000 mg. Bei einer Niereninsuffizienz mit einer GFR von 30-45 ml/min beträgt die Maximaldosis 2 x 500 mg. Metformin sollte während oder noch besser nach den Mahlzeiten eingenommen werden. Es verbessert nicht nur die Blutzuckerwerte und die Lebensqualität durch Verminderung von Symptomen wie Müdigkeit und Infektanfälligkeit, sondern es wirkt auch lebensverlängernd. Patienten mit Diabetes Typ-2, die Metformin einnehmen, haben sogar eine 15 % längere Lebenserwartung als Menschen ohne Diabetes. Metformin vermindert dabei auch das Risiko an Krebs zu erkranken.

Sie hemmen das Enzym Dipeptyl-Peptidase-4, welches das Inkretin GLP-1 inaktiviert. GLP-1 wird vom Dünndarm gebildet und stimuliert die Insulinsekretion und hemmt die Glucagonfreisetzung. Sie werden meist in Kombination mit Metformin gegeben. DPP-4-Hemmer wie Saxagliptin und Sitagliptin sind sehr gut verträglich und können  bei eingeschränkter Nierenfunktion bis zu einer GFR von 30 ml in angepasster Dosierung genommen werden.
Die DPP-4-Hemmer führen zu einer Steigerung des Insulins und zur Verminderung des Glucagons. Sie können keine Unterzuckerungen auslösen sondern nur erhöhten Blutzucker senken, da das Inkretin GLP 1 nur bei erhöhten Blutzucker nach Nahrungsaufnahme seine Wirkung ausübt. DPP-4 Hemmer senken den HbA1c-Wert um ca. 0,5-1,0 %, auf das Gewicht ist die Wirkung eher neutral.

Das Transport-Eiweiß SGLT-2 sorgt in der Niere dafür, dass Zucker aus dem Urin gefiltert wird. Die Hemmung von SGLT-2 führt also zu einer vermehrten Ausscheidung von Zucker im Urin. Der Harnzuckertest wird dadurch positiv.
In einer Studie konnte gezeigt werden, dass der SGLT-2-Hemmer Empaglifozin nach 3 jähriger Einnahme die Sterblichkeit an Herzinfarkt um 38%, das Risiko für Nierenerkrankungen um 39% und die Gesamtsterblichkeit um 32% reduziert. Der Blutdruck sinkt im Schnitt um 4 mm. Ab dem 85. Lebensjahr sollten SGLT-2-Hemmer nicht mehr gegeben werden. Auch Patienten, die sogenannte Schleifendiuretika wie Torasemid nehmen oder Patienten mit einer GFR unter 45 ml sollten keine SGLT-2- Hemmer erhalten. Bei Patienten über 75 Jahren muss besonders auf einen zu großen Flüßigkeitsverlust geachtet werden. Pilzinfektionen an den Genitalien treten meist nur anfangs auf. Sie sind lokal mit Salben gut zu behandeln. Pilzrezidive kommen nur selten vor. Der HbA1c-Wert sinkt durch SGLT-2-Hemmer im Schnitt um 0,5-1% und das Gewicht um 2-3 kg. 

Sie sind neben Metformin die in Deutschland immer noch am häufigsten verwendeten Tabletten zur Behandlung von Diabetes.
Die gebräuchlichen Sulfonylharnstoffe sind Glibenclamid und Glimepirid eingesetzt. In den deutschen Leitlinien aus 2013 besitzen die Substanzen noch einen relevanten Stellenwert. In aktuelleren internationalen Leitlinien fällt die Bewertung für Sulfonyharnstoffe aber eher negativ aus, so dass sie auch wegen der Nebenwirkungen Gewichtszunahme und Unterzuckerungen nur noch zurückhaltend verordnet werden sollten. Die wichtigste Kontraindikation ist eine verminderte Nierenfunktion.

Wenn mit der Therapie des Diabetes-Typ-2 rechtzeitig begonnen wird, ist eine Therapie mit Spritzen in der Regel nicht notwendig. Oft reicht eine gesündere Lebensweise und  die Behandlung mit Tabletten.
Vor Beginn einer Therapie mit Insulinspritzen ist besonders bei Übergewicht ein Therapieversuch mit GLP-1 Analoga wie Liratuglid sinnvoll. Diese Substanzen werden einmal täglich subcutan gespritzt. Sie unterstützen den natürlichen Stoffwechsel. GLP-1 wird mahlzeitenabhängig im Dünndarm gebildet. Man nennt sie Inkretine. Durch die Bildung von GLP1 wird die Insulinsekretion stimuliert und die Glucagonfreisetzung gehemmt. Außerdem verstärken sie das Sättigungsgefühl durch eine Verzögerung der Magenentleerung.
GLP1-Rezeptor-Agonisten binden sich an GLP1-Rezeptoren. Sie können als Agonist nicht wie normales GL-P1 inaktiviert werden. Dabei wird die Insulinsekretion aber nur bei Erhöhung des Blutglucosespiegels gesteigert. Es kommt somit unter dieser Therapie nicht zu Unterzuckerungen. Anfänglich können Übelkeit und Durchfall auftreten, die in der Regel aber nur vorübergehend sind und durch eine einschleichende Dosierung vermieden werden können. Kontraindikationen sind eine schwere Niereninsuffizienz (GFR <15) und eine Pankreatitis. Die anfängliche Befürchtung einer erhöhten Rate von Bauchspeicheldrüsenentzündungen hat sich aber nicht bestätigt.
Unter Liratuglid kommt es nach den Ergebnissen der sogenannten LEADER-Studie zu einer 22 % Verminderung des Risikos durch Herzinfarkt und Schlaganfall zu sterben. Es darf bei Herzinsuffizienz bis zum Stadium NYHA 3 gegeben werden. GLP-1-Analoga verbessern den HbA1c-Wert um 1-2 % und das Gewicht sinkt im Schnitt um 4 kg. 

Bevor Insulin bei Diabetes mellitus Typ 2 zum Einsatz kommt, sollten zunächst alle anderen Optionen inklusiver einer umfangreichen Kombinationstherapie mit oralen Antidiabetika ausgeschöpft werden.Erst wenn die körpereigene Produktion von Insulin völlig zum Erliegen gekommen ist, ist die Gabe von Insulin zu erwägen. Viele Patienten haben Angst vor der Spritze und versuchen die Therapie mit Insulin so lange wie möglich hinauszuzögern, obwohl die hohen Blutzuckerwerte ihre Lebensqualität in der Gegenwart stark einschränken und gleichzeitig auch noch die Gefahr für zukünftige Folgeerkrankungen hoch ist. Wir empfehlen diesen Patienten, es doch einfach mal probeweise mit einer Insulintherapie zu versuchen. Wenn sie damit nicht zufrieden sind, beenden wir die Insulintherapie wieder. Unsere Erfahrung nach stellen die meisten jedoch fest, dass das Spritzen eigentlich gar nicht so schlimm ist, wie sie es befürchtet hatten, denn die Nadeln sind extrem dünn und verursachen nur einen kaum wahrnehmbaren Schmerz. Die Belästigung durch die Insulinspritzen steht dann in keinem Verhältnis zur gewonnenen Lebensqualität, denn die Patienten fühlen sich in der Regel deutlich leistungsfähiger.

Es könnte sein, dass in einigen Jahren die herkömmlichen Insuline vom Markt verschwinden und es nur noch Insulinanaloga gibt. In einigen Ländern ist dies schon der Fall. Das erste langwirsame Insulinanalogon mit einer Wirkdauer von 21-27 Stunden war Insulin glargin U 100 (Lantus und als Biosimilar Abasaglar). Insulin detemir (Levemir) hat eine etwas kürzere Wirkdauer von 16-23 Stunden. Insulin glargin U 300 (Toujeo) wirkt ca. 36 Stunden.Die verzögerte Aufnahme von Insulin glargin U 300 führt zu weniger nächtlichen Unterzuckerungen und einer geringeren Gewichtszunahme als unter Insulin glargin U 100. Der Zeitpunkt der Injektion kann bei U 300 um drei Stunden vor- oder zurückverlegt werden, ohne dass dies Einfluss auf die Blutzuckerwerte hat. Die längste Wirkdauer hat Insulin deglutec (Tresiba). Sie beträgt bei diesem ultralangwirksamen Insulinanaloga über 42 Stunden. Der Injektionzeitpunkt kann deshalb ohne Einfluss auf die Blutzuckerkontrolle innerhalb von 8-40 Stunden variiert werden. Unterzuckerungen kommen seltener vor. Insulin deglutec (Tresiba) war in Deutschland nach gescheiterten Preisverhandlungen mit den Kassen zunächst nicht erhältlich und nur über das Ausland beziehbar. Erfreulicherweise ist Insulin deglutec aber seit dem 1. Dezember 2018 wieder auf dem deutschen Markt verfügbar.

Die derzeit verfügbaren schnell wirksamen Insulinanaloga sind Insulin lispro (Humalog, Liprolog, Lispro sanofi), Insulin glusilin (Apidra), Insulin aspart (Novorapid) und das ultraschnell wirkende Insulin aspartat (Fiasp). Schnell- und kurzwirksame Analoga können ohne Einhaltung eines Spritz-Ess-Abstandes gespritzt werden. Normales kurzwirksames Insulin muss mit einem Spritz-Ess-Abstand von 30 Minuten gegeben werden. Die kurzwirksamen Insulin-Analoga zeichnen sich durch eine rasche Resorption (Insulin 30 Minuten, Analoga 10 Minuten) und durch eine kurze Wirkdauer (Insulin 5 Stunden, Analoga 3,5 Stunden) aus. Diese schnelle und gleichzeitig nur kurze Wirkung kommt der Insulinwirkung des gesunden Menschen ohne Diabetes nahe.
Das ultraschnellwirksame Fiasp kann sogar bis 20 Minuten nach den Mahlzeiten gespritzt werden.