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"Wir behandeln Menschen,
keine Krankheiten!"

Auswahl und Intensität der Behandlung ist abhängig von individuellem BefundObwohl in Deutschland 10 % der Bevölkerung an Diabetes-Typ-2 erkrankt sind, gibt es nur wenige Ärzte, die Spezialsprechstunden zur Diagnostik und Therapie des Diabetes-Typ-2 und seiner Folgeschäden anbieten.
Wir möchten Ihnen an dieser Stelle unser Konzept hierzu vorstellen.
Vor der Entscheidung, welche Therapie sinnvoll ist, sollte auf jeden Fall eine umfangreiche Bestandsaufnahme durch einen kompletten Gesundheitscheck durchgeführt werden.
Sowohl die Auswahl als auch die Intensität der Therapie des Diabetes-Typ-2 hängt in großen Maße von den individuellen Befunden ab. Sind die Organe schon geschädigt? Welche Begleiterkrankungen liegen vor? Erst nach Klärung dieser Fragen können in enger Abstimmung mit dem Patienten die Therapieziele festgelegt und ein Behandlungsplan aufgestellt werden.

Rechtzeitige Diabetes-Therapie verbessert Gegenwart und Zukunft

Folgeerkrankungen von Diabetes mellitus im ÜberblickEine effektive und rechtzeitige Therapie vermindert das Risiko für gefürchtete Komplikationen wie Herzinfarkt, Schlaganfall, Durchblutungsstörungen der Beine, Sehstörungen, Nerven- und Nierenschädigungen. Dabei haben die Patienten durch eine effektive Therapie nicht nur eine Chance auf eine bessere Zukunft, sondern sie profitieren auch in der Gegenwart davon, denn durch eine gute Einstellung des Blutzuckers vermindern sich Beschwerden wie Müdigkeit und Erschöpfung. 

Diabetes-Typ-2 ist kein „Altersdiabetes“ mehr

Nahezu 90 % der Diabetiker leiden an Typ-2-Diabetes. Im Unterschied zum Typ-1-Diabetes ist die Neigung zu Typ-2-Diabetes vererbt, so dass häufig schon die Eltern an Diabetes erkrankt waren. Er wird im Volksmund auch „Altersdiabetes" genannt, da oft ältere Menschen betroffen sind. Mittlerweile erkranken aber auch immer häufiger jüngere Menschen an Typ-2-Diabetes. Sogar Jugendliche und Kinder können betroffen sein. Deshalb sollte auch in dieser Altersgruppe die Gefahr von Übergewicht und Bewegungsmangel angesprochen werden.

Anfangs ist noch genug Insulin da, aber es wirkt nicht.

Im Gegensatz zum Diabetes-Typ-1 ist anfangs kein Mangel an Insulin die Ursache für erhöhte Blutzuckerwerte sondern die Wirkung des Insulins in den Körperzellen ist vermindert. Durch diese Insulinresistenz steigt als Gegenreaktion die Produktion des Insulins in der Bauchspeicheldrüse massiv an und sie wird dabei so belastet, dass die Bauchspeicheldrüse irgendwann „wie eine ausgequetschte Zitrone“ kein Insulin mehr ausschütten kann. Außerdem wird der Gegenspieler des Insulins, das Glucagon, zu viel produziert und die Inkretin-Sekretion im Dünndarm ist vermindert. Alles zusammen führt dann zu erhöhten Blutzuckerspiegeln.

Diabetes-Typ-2 wird meist zu spät erkannt

Die Erschöpfung der Bauchspeicheldrüse verläuft schleichend, so dass die Patienten die Erkrankung oft selber gar nicht wahrnehmen und der Diabetes erst Jahre später erkannt wird. Experten gehen davon aus, dass der Diabetes-Typ-2 meist zehn Jahre zu spät diagnostiziert wird, denn die typischen Symptome wie Müdigkeit, Konzentrationsstörungen und verminderte Leistungsfähigkeit werden von den Patienten als allgemeine Erschöpfung (Burn-out-Syndrom) fehl gedeutet.
Erst wenn Symptome wie übermäßiger Durst und häufiges Wasserlassen hinzukommen wird an Diabetes gedacht.
Häufig ist der Typ-2-Diabetes dabei vergesellschaftet mit Bluthochdruck und erhöhten Blutfettwerten. Das gleichzeitige Vorkommen dieser Erkrankungen nennt man metabolisches Syndrom.

Oft reicht eine Änderung der Lebensweise

Bei Diabetes Typ 2 reicht oft eine Änderung der Lebensweise

Diabetes Typ-2 ist keine schicksalhafte Erkrankung, der man sich fügen muss. Nicht selten genügt schon eine gesündere Lebensweise, um den Diabetes-Typ-2 ausreichend zu behandeln. Dazu zählen vor allem eine Ernährungsumstellung mit Gewichtsreduktion und mehr körperliche Aktivität. Eine spezielle Diabetes-Diät ist dabei aber nicht nötig. Der Diabetiker sollte sich wie jeder andere Mensch gesund ernähren. Auch für den Diabetiker gilt, dass im Prinzip alle Lebensmittel erlaubt sind , nur auf die Menge kommt es an.
Der Anstieg des Blutzuckers bei Typ-2-Diabetikern wird nicht durch die Nahrungsaufnahme verursacht sondern, weil nach dem Essen das Gegenspielerhormon des Insulins, das Glucagons, ansteigt. Durch diesen Glucagonanstieg vermindert sich die Blutzuckerproduktion beim Patienten mit Typ-2-Diabetes nach Nahrungsaufnahme nicht. Bei gesunden Menschen wird durch eine Mahlzeit die Produktion des Zuckers in der Leber stark vermindert. Der Anstieg des Blutzuckers beim Typ-2-Diabetiker ist also nicht durch die Nahrungsaufnahme bedingt sondern, weil in der Leber weiterhin viel Zucker produziert wird, obwohl dies nach Einnahme einer Mahlzeit weniger werden sollte. Der Typ-2-Diabetiker braucht deshalb seine Broteinheiten (BE) nicht zu zählen (im Gegensatz zu Patienten mit Typ 1). Eine komplizierte Diätschulung des Typ 2 Diabetikers ist nicht notwendig. Nur wenn der Typ 2 Diabetiker Insulin spritzt, sollte auch er zu Verhinderung von Unterzuckerungen die Kohlenhydratmenge abschätzen können.

Medikamente bei Diabetes

Orale Antidiabetica zur Hemmung der ZuckeraufnahmeWenn durch eine Änderung des Lebensstils keine ausreichenden Blutzuckerwerte erreicht werden können, kann der Diabetes-Typ-2 mit Tabletten, den sogenannten oralen Antidiabetika behandelt werden. Gerade in den letzten Jahren hat es in diesem Bereich mit den DPP-4- und SGLT-2-Hemmern erhebliche Fortschritte gegeben, so dass uns mittlerweile zahlreiche Medikamente zur Verfügung stehen, deren Wirkungsweise sich unterscheiden. Einige hemmen die Zuckeraufnahme aus dem Darm und steigern die Empfindlichkeit des Körpers für das körpereigene Insulin, andere wiederum erhöhen die Zuckerausscheidung im Urin oder verstärken die Insulinproduktion der Bauchspeicheldrüse. Es gibt inzwischen sehr gut verträgliche Wirkstoffe, die auch kombiniert werden können. So kann man zum Beispiel durch eine Dreifachtherapie mit Metformin, DPP-4- und SGLT-2-Hemmern sehr gute Resultate erzielen, ohne dass in der Regel mehr Nebenwirkungen auftreten.

Metformin

Metformin darf inzwischen auch bei Patienten mit einer geringen bis mässigen Nierenschwäche gegeben werden. Nur bei einer sehr starken Niereninsuffizienz mit einer GFR unter 30 oder einer starken Herzinsuffiziens im Stadium NYHA 3 (Luftnot bei langsamen Gehen im Haus) sollte es nicht eingenommen werden. 48 Stunden vor einer OP und vor Kontrastmittelgabe muss Metformin abgesetzt werden. Zur Vermeidung von Nebenwirkungen sollte zunächst mit einer geringen Dosis von 500 mg pro Tag begonnen werden. Meist reicht eine Maximaldosis von 2.000 mg pro Tag, die Höchstdosis beträgt 3.000 mg. Metformin sollte während oder noch besser nach den Mahlzeiten eingenommen werden.

DPP-4-Hemmer

Sie hemmen das Enzym Dipeptyl-Peptidase-4, welches das Inkretin GLP-1 inaktiviert. GLP-1 wird vom Dünndarm gebildet und stimuliert die Insulinsekretion und hemmt die Glucagonfreisetzung.
Die DPP-4-Hemmer führen somit zu einer Steigerung des Insulins und zur Verminderung des Glucagons. Sie können keine Unterzuckerungen auslösen, sondern nur erhöhten Blutzucker senken, da das Inkretin GLP 1 nur bei erhöhten Blutzucker nach Nahrungsaufnahme seine Wirkung ausübt. DPP-4 Hemmer führen nicht zu einer Gewichtszunahme.

SGLT-2-Hemmer

Das Transport-Eiweiß SGLT-2 sorgt in der Niere dafür, dass Zucker aus dem Urin gefiltert wird. Die Hemmung von SGLT-2 führt also zu einer vermehrten Ausscheidung von Zucker im Urin. Der Harnzuckertest wird dadurch positiv.
In einer Studie konnte gezeigt werden, dass der SGLT-2-Hemmer Empaglifozin nach 3 jährige Einnahme die Sterblichkeit an Herzinfarkt um 38%, das Risiko für Nierenerkrankungen um 39% und die Gesamtsterblichkeit um 32% reduzieren. Der Blutdruck sinkt im Schnitt um 4 mm. Ab dem 85. Lebensjahr sollten SGLT-2-Hemmer nicht mehr gegeben werden. Bei Patienten über 75 Jahren muss besonders auf einen zu großen Flüßigkeitsverlust geachtet werden.

Sulfonylharnstoffe

Sulfonyharnstoffe sollten wegen der Nebenwirkungen nur noch zurückhaltend verordnet werdenSie sind neben Metformin die in Deutschland am häufigsten verwendeten Tabletten zur Behandlung von Diabetes.
Die gebräuchlichen Sulfonylharnstoffe sind Glibenclamid und Glimepirid eingesetzt. In den deutschen Leitlinien aus 2013 besitzen die Substanzen noch immer einen relevanten Stellenwert. In aktuelleren internationalen Leitlinien fällt die Bewertung für Sulfonyharnstoffe aber eher negativ aus, so dass sie auch wegen der Nebenwirkungen Gewichtszunahme und Unterzuckerungen nur noch zurückhaltend verordnet werden sollten. Die wichtigste Kontraindikation ist eine verminderte Nierenfunktion.

 

 

GLP-1-Analoga

Wenn mit der Therapie des Diabetes-Typ-2 rechtzeitig begonnen wird, ist eine Therapie mit Spritzen in der Regel nicht notwendig. Oft reicht eine gesündere Lebensweise und eventuell die Behandlung mit Tabletten.
Vor Beginn einer Therapie mit Insulin ist besonders bei Übergewicht ein Therapieversuch mit GLP-1 Analoga wie Liratuglid sinnvoll. Diese Substanzen unterstützen den natürlichen Stoffwechsel. GLP-1 wird mahlzeitenabhängig im Dünndarm gebildet. Man nennt sie Inkretine. Durch die Bildung von GLP1 wird die Insulinsekretion stimuliert und die Glucagonfreisetzung gehemmt. Außerdem kommt es zu einer Appetithemmung und einer Verzögerung der Magenentleerung.
GLP1-Rezeptor-Agonisten binden sich an GLP1-Rezeptoren. Sie können als Agonist nicht wie normales GL-P1 inaktiviert werden. Dabei wird die Insulinsekretion aber nur bei Erhöhung des Blutglucosespiegels gesteigert. Es kommt somit unter dieser Therapie nicht zu Unterzuckerungen. Anfänglich können Übelkeit und Durchfall auftreten, die in der Regel aber nur vorübergehend sind und durch eine einschleichende Dosierung vermieden werden können. Kontraindikationen sind schwere Niereninsuffizienz (GFR <15) und Pankreatitis. Die anfängliche Befürchtung einer erhöhten Rate von Bauchspeicheldrüsenentzündungen hat sich aber nicht bestätigt.
Unter Liratuglid kommt es zu einer 22 % Verminderung des Risikos durch Herzinfarkt und Schlaganfall zu sterben. Es darf bei Herzinsuffizienz bis zum Stadium NYHA 3 gegeben werden.

Insulin

Wenn die körpereigene Produktion von Insulin völlig zum Erliegen gekommen ist, ist die Gabe von Insulin in der Regel sinnvoll. Viele Patienten haben Angst vor der Spritze und versuchen die Therapie mit Insulin so lange wie möglich hinauszuzögern, obwohl die hohen Blutzuckerwerte ihre Lebensqualität in der Gegenwart stark einschränken und gleichzeitig auch noch die Gefahr für zukünftige Folgeerkrankungen hoch ist. Wir empfehlen diesen Patienten, es doch einfach mal probeweise mit einer Insulintherapie zu versuchen. Wenn sie damit nicht zufrieden sind, beenden wir die Insulintherapie wieder. Unsere Erfahrung nach stellen die meisten jedoch fest, dass das Spritzen eigentlich gar nicht so schlimm ist, wie sie es befürchtet hatten, denn die Nadeln sind extrem dünn und verursachen nur einen kaum wahrnehmbaren Schmerz. Die Belästigung durch die Insulinspritzen steht dann in keinem Verhältnis zur gewonnenen Lebensqualität, denn die Patienten fühlen sich in der Regel deutlich leistungsfähiger.

Insulinanaloga

Es könnte sein, dass in einigen Jahren die herkömmlichen Insuline vom Markt verschwinden und es nur noch Insulinanaloga gibt. In einigen Ländern ist dies schon der Fall.
Im Vergleich zum Insulin sind die Kosten der Therapie mit Insulinanaloga nicht höher.
Analoga können ohne Einhaltung eines Spritz-Ess-Abstandes gespritzt werden. Normales kurzwirksames Insulin muss mit einem Spritz-Ess-Abstand von 30 Minuten gegeben werden. Die kurzwirksamen Insulin-Analoga zeichnen sich durch eine rasche Resorption (Insulin 30 Minuten, Analoga 10 Minuten) und durch eine kurze Wirkdauer (Insulin 5 Stunden, Analoga 3,5 Stunden) aus.
Erreicht wurde dieses durch eine Variation der Aminosäuresequenz des Insulins. Insulinanaloga können sogar erst nach den Mahlzeiten gespritzt werden, d.h. der Patient kann die Dosis auch erst nach der Nahrungsaufnahme anpassen.

Behandlungsziele bei Diabetes-Typ-2

HbA1c zur Ermittlung des durchschnittlichen Zuckerwertes der letzten 8 bis 10 Wochen

Die anzustrebenden Behandlungsziele sollten in Abstimmung mit dem Patienten unter Berücksichtigung der Befunde des Gesundheitschecks und der individuellen Lebenssituation festgelegt werden.
Der HbA1c gibt Aufschluss über die durchschnittlichen Blutzuckerwerte der letzten 8-10 Wochen. Bei langer Lebenserwartung ist ein HbA1c-Wert zwischen 6,0% und 6,5% anzustreben. Für die meisten Patienten genügt aber schon ein HbA1c-Ziel < 7,0 % um einen Schutz vor Folgeerkrankungen zu gewährleisten. Bei Patienten mit Neigung zu schweren Unterzuckerungen oder bei Patienten mit verminderter Lebenserwartung kann unter Umständen aber auch ein HbA1c-Zielwert von 8,0 % ausreichend sein.
Der Nüchtern-Blutzucker sollte 110 nicht überschreiten. Zwei Stunden nach dem Essen ist ein Wert von 135 anzustreben.
Bei Patienten mit Neigung zu Unterzuckerungen oder bei verminderter Lebenserwartung ist auch ein Nüchternwert von 130 und nach dem Essen von 180 ausreichend.

Der BMI sollte zwischen 20 und 25 liegen. Dies entspricht bei einem Mann mit einer Körpergröße von 175 cm einem Gewicht von 63 bis 76 kg.

Körperliche Aktivität und Sport

Bewegung dient als guter Ausgleich bei einer Diabetes-Typ-2-ErkrankungAls ausreichend gelten eine körperliche Aktivität von 5x pro Woche mit mäßiger körperlicher Belastung über jeweils 30 Minuten oder auch 5x pro Woche 15 Minuten mit starker Belastung.

Blutdruck und Diabetes

Die Blutdruckwerte sollten unter 140/90 oder noch besser unter 120/80 sein.
ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorenblocker werden bevorzugt eingesetzt. Wenn dies nicht reicht, kombiniert man mit Calcium-Antagonisten, dann Diuretika und eventuell auch Betablocker. Spironolacton ist ebenfalls möglich.

 

Cholesterin und Diabetes

Das LDL-Cholesterin sollte unter 100 oder wenn schon Folgeerkrankungen vorliegen sogar unter 70 liegen oder um mindestens 50% des Ausgangswertes gesenkt werden. Auch der Non-HDL-Cholesterin-Wert ist von Bedeutung. Dieser Wert wird neben dem LDL-Cholesterin auch durch das sog. Remnant-Cholesterin beeinflusst, welches mit den triglyzeridreichen Lipoproteinen verbunden ist und damit indirekt auch eine Hypertriglyzeridämie anzeigt.
Non-HDL-Cholesterin ist Gesamtcholesterin minus HDL-Cholesterin. Die Zielwerte des Non-HDL- Cholesterins liegen um 30 höher als die LDL-Cholesterin- Zielwerte, also bei 130 bzw. 100.

Harnsäure und Diabetes

Die Harnsäurewerte sollten zur Verhinderung von Nierenschäden möglichst unter 6 mg liegen. Allopurinol hat einen schützenden Effekt auf die Niere und kann frühzeitig eingesetzt werden.

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Private Krankenkassen und Beihilfestellen übernehmen die Kosten in der Regel, da Diagnostik und Therapie in unserer Diabetes-Typ-2-Sprechstunde evaluiert sind.

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